زمان بستن بند ناف در بدو تولد: ملاحظات فیزیولوژیکی

در حالی که اکنون مشخص شده است که بستن بند ناف (UCC) در هنگام تولد لزوماً یک عمل بی ضرر نیست، هنوز سردرگمی زیادی در مورد فواید و مضرات بالقوه این روش رایج وجود دارد. معمولاً فرض بر این است که تأخیر در UCC بدون توجه به وضعیت فیزیولوژیکی نوزاد، به طور خودکار منجر به انتقال خالص خون جفت به نوزاد وابسته به زمان می شود. اینکه آیا این اتفاق می افتد یا نه، احتمالاً به وضعیت فیزیولوژیکی نوزاد بستگی دارد و نه به مدت زمانی که بین تولد و بستن بند ناف (UCC) سپری شده است. با این حال، ما معتقدیم که این یک دیدگاه بسیار ساده از آنچه در طول UCC تاخیری رخ می دهد است و مزایای مرتبط با حفظ بازگشت وریدی و برون ده قلبی نوزاد در طول انتقال را نادیده می گیرد. شواهد تجربی و مشاهدات اخیر در انسان شواهد قانع کننده ای ارائه کرده است که نشان می دهد زمان عامل اصلی تأثیرگذار بر انتقال خون جفت به نوزاد پس از تولد نیست. در واقع، عوامل زیادی وجود دارند که بر جریان خون در عروق ناف پس از تولد تأثیر می گذارند، که بسته به عوامل غالب می تواند منجر به انتقال خون نوزاد به جفت شود. عمده ترین عواملی که بر جریان خون شریان نافی و وریدی پس از تولد تأثیر می گذارد، هوادهی ریه، الهامات خود به خود، گریه و انقباضات رحمی است. هنوز کاملاً مشخص نیست که آیا گرانش به طور متفاوتی جریان شریان نافی و وریدی را تغییر می دهد، اگرچه داده های موجود نشان می دهد که تأثیر آن، در صورت وجود، حداقل است. در حالی که پشتیبانی زیادی برای به تاخیر انداختن UCC در بدو تولد وجود دارد، بسیاری از بحث ها بر روی یک رویکرد مبتنی بر زمان متمرکز شده است، که ما معتقدیم اشتباه است. در حالی که رویکرد مبتنی بر زمان برای مراقب بسیار آسان تر و راحت تر است، نادیده گرفتن فیزیولوژی نوزاد در طول UCC تاخیری می تواند به طور بالقوه برای نوزاد مضر باشد.

زمینه

انتقال از جنین به زندگی تازه متولد شده یکی از بزرگترین چالش های فیزیولوژیکی است که هر انسانی با آن روبرو خواهد شد. پس از بستن بند ناف ، نوزادان باید مجاری هوایی خود را از مایع پاک کنند تا شروع به تبادل گاز ریوی و سیستم قلبی عروقی باید تحت یک سازماندهی مجدد ساختاری و عملکردی عمده قرار بگیرند [1]. اگرچه به خوبی تشخیص داده شده است که انتقال قلبی عروقی در بدو تولد توسط هوادهی ریه ایجاد می شود [2 ، 3] ، این سؤال که چگونه بستن بند ناف (UCC) بر این رابطه تأثیر می گذارد ، مشخص نیست [1]. به طور گسترده ای فرض بر این است که UCC در بدو تولد یک عمل معصوم است ، اما بسیاری معتقدند که این فرض نادرست است و اگر خیلی زود انجام شود ، می تواند نوزاد را از حجم خون حیاتی در زندگی اولیه نوزادان محروم کند [4 ، 5]. هدف از این بررسی ، بحث در مورد فیزیولوژی بستن بند ناف و شرایطی است که در صورت تأخیر UCC ، انتقال جفت را تسهیل می کند.

در بدو تولد ، هوادهی ریه باعث ایجاد مجدد عملکردی گردش خون نوزاد می شود ، تا حد زیادی با تحریک افزایش جریان خون ریوی (PBF) [1]. از دیدگاه تلولوژیکی ، پیوند این وقایع فیزیولوژیکی منطقی است. از آنجا که هوادهی ریه فقط پس از تولد می تواند رخ دهد و یک پیش نیاز برای بقای تازه متولد شده است ، این یک محرک ایده آل برای شروع تغییرات فیزیولوژیکی است که زیربنای انتقال به زندگی تازه متولد شده است. در این زمینه ، هنگام تلاش برای درک و تدوین استراتژی هایی که به نوزاد در انجام بهترین انتقال ممکن به زندگی تازه متولد شده کمک می کند ، مهم است که نقش اصلی را که هوادهی ریه در این فرآیند ایفا می کند ، درک کنیم. در واقع ، نوزادان متخصصان مدتهاست که تشخیص داده اند که ، در بدو تولد ، تهویه کلید احیاء تازه متولد شده است. این نه تنها اکسیژن رسانی را افزایش می دهد ، بلکه با تحریک افزایش PBF ، ضربان قلب و عملکرد قلبی نوزاد را افزایش می دهد [3]. افزایش PBF بارگذاری مورد نیاز برای حفظ برون ده قلبی را پس از تولد بازیابی می کند (شکل 1) ، که پس از بستن بند ناف (UCC) از بین می رود [6 ، 7]. با توجه به نقش اصلی که هوادهی ریه در انتقال قلبی عروقی در بدو تولد ایفا می کند ، همچنین به احتمال زیاد تأثیر عمده ای بر جفت شدن جفت به نوزادان در هنگام تأخیر در UCC خواهد داشت. با این حال ، تا همین اواخر همه استدلال های مربوط به تأخیر UCC به سادگی بر زمانی متمرکز شده اند که UCC باید با اندکی یا اشاره ای به فیزیولوژی انتقالی نوزاد به تأخیر بیفتد [5]. در این بررسی ، ما استدلال خواهیم کرد که توجیهی برای تأخیر در UCC برای مدت زمان مشخص پس از تولد وجود دارد و در مورد عوامل فیزیولوژیکی که ممکن است تعیین کننده منطقی تری برای زمانی که UCC پس از تولد رخ دهد ، بحث خواهیم کرد.

شماتیک از گردش خون جنین و نوزاد/بزرگسالان ، نشان دهنده روابط آناتومیکی و اتصالات (در جنین) ، بین گردش خون ریوی و سیستمیک. قبل از تولد ، بیشتر بازگشت وریدی به قلب چپ از جفت گرفته می شود ، که از طریق ونوس و ونوس و فورامن تخمدان عبور می کند ، زیرا جریان خون ریوی کم است. پس از تولد ، پس از بستن بند ناف ، تأمین پیش بارگذاری برای قلب چپ از جفت به گردش ریوی سوئیچ می شود

یک دیدگاه تاریخی

مدتهاست که به رسمیت شناخته شده است که UCC فقط یک جدایی نمادین از نوزاد از مادر نیست ، بلکه می تواند تأثیر عمده ای بر بهزیستی نوزاد پس از تولد داشته باشد. در واقع ، استدلال اینكه چه زمانی باید بند ناف باید گیره شود ، قرن ها ، حداقل به ارسطو در 300 سال قبل از میلاد گسترش می یابد. در سال 1801 ، اراسموس داروین اظهار داشت که ، "چیز دیگری که برای کودک بسیار مضر است ، اتصال و برش رشته ناف خیلی زود است. که همیشه باید باقی بماند تا اینکه کودک نه تنها به طور مکرر نفس بکشد بلکه تا زمانی که تمام نبض های بند ناف متوقف شود. در غیر این صورت کودک بسیار ضعیف تر از آنچه باید باشد "[8]. در این تفسیر ، داروین پیوند بین تنفس و زمان UCC را برجسته می کند ، و این نشان می دهد که وی این دو واقعه را از نزدیک مرتبط می داند و تأثیر آن بر سلامتی نوزادان است. با این حال ، بحث در مورد زمان UCC در بدو تولد تا حد زیادی از تأثیر تهویه ریوی در این فرآیند غافل شده است.

تا همین اواخر تصور می شد که مزایای تأخیر UCC در بدو تولد فقط شامل انتقال خون جفت به نفوذ می شود. این بحث توسط مجموعه ای از مطالعات نشان می دهد که اگر UCC تا 3 دقیقه پس از تولد به تأخیر بیفتد ، "انتقال خون" وابسته به زمان به نوزاد را نشان می دهد [9-11]. با این حال ، با توجه به مطالعات اخیر (به تصویر زیر مراجعه کنید) ، اکنون زمان آن رسیده است که این مفهوم یک دیدگاه بسیار ساده از عوامل کنترل جریان خون بین جفت و نوزاد بلافاصله پس از تولد باشد. در این مطالعات اولیه از 125 آلبوم با برچسب I برای اندازه گیری حجم خون در نوزادانی که بند ناف آنها در زمان های مختلف پس از تولد بسته شده بود ، استفاده کردند [9 ، 11]. با این حال ، همانطور که اکنون می دانیم که جریان خون در شریان ها و رگهای ناف در حین تأخیر UCC توسط یک تعامل پیچیده از عوامل فیزیولوژیکی تنظیم می شود ، بیشتر تنفسی [12] ، پیش بینی می شود که چگونه افزایش وابسته به زمان در حجم خون می تواند باشدبنابراین به طور مداوم به دست آمده است. اندازه گیری افزایش وزن نوزادان شواهد دیگری را ارائه داده است که از مفهوم انتقال خون جفت به نفوذی پشتیبانی می کند [13] ، اما هنوز هم عدم اطمینان قابل توجهی در مورد عوامل تأثیرگذاری بر این انتقال و اینکه آیا زمان حادثه ای است یا یک عامل مهم وجود دارد [1]بشر

مطالعات اخیر اکنون به بررسی عوامل زیادی که ممکن است بر جریان خون در شریان ها و رگهای ناف در هنگام تأخیر در UCC تأثیر بگذارد ، بررسی شده است و در حالی که پتانسیل انتقال خون جفت به ایندنت وجود دارد ، همچنین خطر ابتلا به نوزاد به پلاکتنتا وجود داردانتقال خون [12]. بنابراین ، با توجه به توصیه های مربوط به زمان UCC ، باید عوامل تنظیم جریان خون در عروق ناف را پس از تولد بهتر درک کنیم و عوامل مؤثر در توزیع خون بین جفت و نوزاد را در این زمان شناسایی کنیم. این همچنین باید درک بهتری از فیزیولوژی زیربنای انتقال قلبی عروقی در بدو تولد داشته باشد.

انتقال قلبی عروقی در بدو تولد: تأثیر UCC قبل از هوادهی ریه

قبل از تولد ، جریان خون از طریق ریه ها کم است زیرا اکثر خون در حال خروج از بطن راست توسط ریه ها است و از طریق شریانی مجرای (DA) وارد آئورت قفسه سینه می شود [6 ، 7 ، 14]. در نتیجه ، بازده وریدی ریوی نیز کم است و تنها بخش کمی از پیش بارگذاری مورد نیاز برای حفظ خروجی بطن چپ در جنین را فراهم می کند (شکل 1). درعوض ، بخش اعظم از پیش بارگذاری بطن چپ در طول زندگی جنین از بازگشت وریدی ناف گرفته می شود [6 ، 7 ، 14]. این خون از ورید ناف ، از طریق مجرای Venosus ، کاوا ونا تحتانی و از طریق فورامن تخمک جریان می یابد تا مستقیماً وارد دهلیز سمت چپ شود [14]. جریان ترجیحی خون وریدی ناف به خوبی اکسیژن شده از طریق مجرای ونوس و فورامن تخمک به دهلیز سمت چپ ، سطح اکسیژن رسانی بالاتر را در شریان های دفع جنین (در مقابل پس از عملکرد) ایجاد می کند [14].

در حالی که ترتیب گردش خون جنین اجازه می دهد تا جریان نسبتاً مستقیم خون اکسیژن دار از جفت به داخل دهلیز سمت چپ ، که شبیه به جریان بین ریه ها و دهلیز چپ در بزرگسالان است (شکل 1) ، UCC در بدو تولد می تواند به شدت بازده وریدی و قلبی را مختل کندخروجی [6 ، 7]. در واقع ، UCC باعث کاهش بازده وریدی 30-50 ٪ می شود ، که باعث می شود پیش بارگذاری و برون ده قلبی با مقدار مشابهی کاهش یابد [6 ، 7]. در همین زمان ، مقاومت کل محیطی با از بین رفتن گردش جفت مقاومت کم افزایش می یابد ، که باعث افزایش سریع (30 ٪ در 4 ضربه قلب ؛ شکل 2) در فشار خون شریانی می شود [6 ، 15 ، 16]. بدون شک این افزایش در بار پس از بار به کاهش برون ده قلبی کمک می کند ، که با کاهش حجم سکته مغزی و هم کاهش ضربان قلب منعکس می شود [6 ، 7] (شکل 3). با توجه به دومی ، این مهم است که تشخیص دهیم که ضربان قلب پایین که معمولاً در بدو تولد مشاهده می شود [17] ، حتی در نوزادان عادی ، ممکن است ناشی از از دست دادن پیش بارگذاری ناشی از UCC باشد نه از یک قسمت حاد هیپوکسیک. در واقع ، یک مطالعه جدید در خرگوش ها نشان داده است که تهویه با 100 ٪ نیتروژن نیز بعد از تولد PBF و ضربان قلب را افزایش می دهد [18]. بنابراین ، افزایش اکسیژن بعید است که تنها محرک برای افزایش ضربان قلب در بدو تولد باشد ، که احتمالاً شامل افزایش PBF از طریق افزایش پیش بارگذاری می شود [1].

تأثیر بستن بند ناف (خط نقطه) بر فشار خون شریانی کاروتید (CAP) در سه بره. درپوش افزایش می یابد~30 ٪ در ضربان قلب 4-5 [6]

ضربان قلب و خروجی بطن راست در بره های تازه متولد شده اندازه گیری می شود که یا بند ناف آنها 1-2 دقیقه قبل از شروع تهویه بسته شده بودند (اولین گیره ؛ دایره های بسته) یا تهویه شدند و جریان خون ریوی اجازه می داد قبل از اینکه بند ناف آنها گیره شود (ابتدا تهویه شود.؛ حلقه های باز). خط شکسته (A) نشان می دهد که هنگام بستن بند ناف در گروه اول گیره یا تهویه در گروه اول دریچه آغاز شده است. خط شکسته (B) ، نشان می دهد که چه موقع بستن در گروه اولین دریچه یا هنگام شروع تهویه در گروه اول گیره رخ داده است. داده ها از [6] و redrawn به دست آمد

در حالی که مکانیسم های دقیقی که هوادهی ریه باعث افزایش PBF در بدو تولد می شود هنوز مشخص نیست [19] ، یک مطالعه تصویربرداری اخیر نشان داده است که هوادهی ریه و افزایش PBF از نظر مکانی مرتبط نیستند [20]. این مطالعه نشان داد که هوادهی جزئی ریه باعث افزایش جهانی در PBF شده و منجر به عدم تطابق تهویه/پرفیوژن بزرگ در مناطق غیرقابل تحمل ریه می شود (شکل 4). یک مطالعه پیگیری نشان داد که این افزایش جهانی PBF در پاسخ به هوادهی جزئی ریه نیز به دنبال تهویه با 100 ٪ نیتروژن رخ می دهد [18]. این یافته های غیر منتظره نشان می دهد که مکانیسم های غالب درگیر با مکانیسم های تنظیم PBF منطقه ای در بزرگسالان متفاوت است و در حالی که اکسیژن باید نقشی داشته باشد [21] ، مکانیسم های دیگر نیز درگیر هستند. با این وجود ، هرچه PBF تنها منبع بارگذاری بطن چپ پس از تولد شود ، PBF باید مدت کوتاهی پس از UCC افزایش یابد تا جایگزین بازده وریدی ناف به عنوان منبع اصلی پیش بارگذاری بطن چپ شود [6]. به این ترتیب ، اگر بین UCC و شروع هوادهی ریه تأخیر داشته باشد ، نوزاد نه تنها به دلیل کمبود تبادل گاز بلکه در مدت طولانی مدت زمان کاهش یافته یا محدود شده قلبی در معرض هیپوکسی قرار می گیرد. از آنجا که مکانیسم اصلی دفاع فیزیولوژیکی که در طول هیپوکسی مورد استفاده قرار می گیرد ، افزایش و توزیع مجدد خروجی قلبی است [22-24] ، این دوره از کاهش برون ده قلبی ، نوزاد را در معرض خطر بالای آسیب هیپوکسیک/ایسکمیک قرار می دهد. از طرف دیگر ، اگر شروع تهویه همزمان با یا بلافاصله UCC باشد ، هرگونه کاهش در برون ده قلبی به طور خلاصه و بسیار کاهش می یابد.

یک تصویر اشعه ایکس با آنژیوگرافی و فاز کنتراست از یک بچه گربه خرگوش نزدیک (30 روز) که توسط بخش سزارین تحویل داده شده و تهویه یک طرفه ریه راست را دریافت کرده است. جریان خون ، همانطور که توسط ماده کنتراست در عروق ریوی نشان داده شده است ، به طور مشابه در هر دو ریه سمت راست هوادهی و ریه چپ بدون هم افزایش می یابد

همچنین مهم است که در نظر بگیرید که چگونه فیزیولوژی نوزاد به UCC پاسخ می دهد و کاهش ناگهانی برون ده قلبی همراه با سریع (بیش از 4 ضربه قلب ؛ شکل 2) افزایش فشار خون شریانی (پس از بار) [6]. از آنجا که گردش مغزی در این بازه زمانی فشار منفعل است ، این افزایش فشار منجر به افزایش جریان خون مغزی در بره ها می شود. با این حال ، پس از آن ، به عنوان خروجی قلبی نیز کاهش می یابد~فشار خون شریانی 60 ثانیه و جریان خون مغزی نیز قبل از تثبیت کاهش می یابد (پس از آن~2 دقیقه)، احتمالاً به دلیل انقباض عروق محیطی ناشی از بارورسپتور [6]. سپس پس از شروع تهویه، افزایش ناگهانی PBF پیش بار بطن چپ را بازیابی می کند و برون ده قلبی را افزایش می دهد که منجر به افزایش سریع دوم فشار خون شریانی و جریان خون مغزی می شود (شکل 3). افزایش برون ده قلبی نیز در نوزادان انسان در بدو تولد مشاهده شده است [25، 26]. نتیجه خالص UCC و به دنبال آن هوادهی ریه پس از یک تاخیر کوتاه (1-2 دقیقه)، نوسانات زیادی در فشار شریانی و جریان خون مغزی است [6]. همچنین جالب است که برون ده بطن راست به سرعت با برون ده قلبی به دنبال هوادهی ریه افزایش می یابد، که نشان می دهد که شانت چپ به راست از طریق فورامن اوال ممکن است در بارگذاری اولیه بطن راست در این زمان نقش داشته باشد (شکل 3).

نکته دیگر با توجه به تأثیر UCC در بدو تولد و کاهش مرتبط با برون ده قلبی ، این سؤال است که چگونه PBF به سرعت افزایش می یابد و تا حد زیادی وقتی که خروجی بطن راست و چپ در ابتدا هر دو کم است. پاسخ تا حدی به دلیل تغییر مسیر خروجی بطن راست از طریق ریه ها است ، نه از طریق DA ، زیرا مقاومت عروق ریوی (PVR) کاهش می یابد [6 ، 7 ، 14]. علاوه بر این ، از آنجا که UCC مقاومت عروقی محیطی را به شدت افزایش می دهد ، کاهش PVR باعث می شود ریه ها به یک مسیر مقاومت پایین تر برای جریان خون در مقایسه با گردش سیستمیک تبدیل شوند. در نتیجه ، جریان خون از طریق DA معکوس می شود ، و منجر به شیب چپ به راست خون از آئورت به شریان ریوی می شود ، که این امر سهم قابل توجهی در افزایش PBF دارد [7]. در حالی که جریان خالص چپ به راست است ، جریان آنی در زمان های مختلف در طول چرخه قلب دو جهته است [7 ، 27]. این امر به این دلیل است که امواج فشار ناشی از بطن های چپ و راست به انتهای ریوی و آئورت DA در زمان های مختلف پس از شروع سیستول می رسند. در طول سیستول اولیه ، انقباض بطن راست یک گرادیان فشار در سراسر DA ایجاد می کند که در ابتدا به جریان راست به چپ در سراسر DA منجر می شود. با این حال ، از آنجا که موج فشار ناشی از بطن چپ به محل اتصال DA-Aortic می رسد ، گرادیان فشار معکوس می شود ، که جریان چپ به راست را از طریق DA ایجاد می کند که در بیشتر دیاستول پایدار است. جالب اینجاست که جریان خالص چپ به راست از طریق DA منجر به یک مدار کوتاه بطن چپ بطن چپ چپ می شود [7]. احتمالاً این اجازه می دهد تا زمان دو بطن (در حالی که DA بسته می شود) به تدریج بازده های خود را پس از تولد متعادل کنند ، که تضمین می کند که بطن چپ در این دوره انتقالی از پیش بارگذاری محروم نمی شود.

انتقال قلبی عروقی در بدو تولد: تأثیر UCC پس از هوادهی ریه

از آنجا که منبع از پیش بارگذاری بطن چپ باید از بازگشت وریدی ناف به بازگشت وریدی ریوی پس از تولد (شکل 1) تغییر کند ، تا از از دست دادن پیش بار و کاهش در برون ده قلبی ناشی از UCC جلوگیری شود ، منطقی است که ریه ها را هواداری کنید و ریه هااجازه دهید PBF قبل از UCC افزایش یابد [1 ، 6 ، 28]. در این شرایط ، منبع از پیش بار می تواند بلافاصله از گردش ناف به گردش خون ریوی با کاهش اندک یا بدون کاهش در عرضه تغییر کند. در نتیجه ، هیچ کاهش در برون ده قلبی وجود ندارد و جالب اینکه افزایش طبیعی فشار خون شریانی ناشی از UCC بسیار کاهش می یابد [6]. این امر به این دلیل است که معکوس تقریباً فوری جریان خون وجود دارد ، هرچند DA ، که از UCC کاملاً راست به چپ به سمت چپ به راست تغییر می کند [6 ، 7]. این نشان می دهد که گردش خون ریوی با مقاومت کم فوراً به یک مسیر جایگزین برای جریان خون سیستمیک تبدیل می شود و از این طریق افزایش فوری در بار پس از UCC را به شدت کاهش می دهد.< Pan> از آنجا که منبع پیش بارگذاری بطن چپ باید از بازگشت وریدی ناف به بازگشت وریدی ریوی پس از تولد تغییر کند (شکل 1) ، تا از از دست دادن پیش بار و کاهش در برون ده قلبی ناشی از UCC جلوگیری شود ، منطقی است که هوادهیریه ها و اجازه می دهد PBF قبل از UCC افزایش یابد [1 ، 6 ، 28]. در این شرایط ، منبع از پیش بار می تواند بلافاصله از گردش ناف به گردش خون ریوی با کاهش اندک یا بدون کاهش در عرضه تغییر کند. در نتیجه ، هیچ کاهش در برون ده قلبی وجود ندارد و جالب اینکه افزایش طبیعی فشار خون شریانی ناشی از UCC بسیار کاهش می یابد [6]. این امر به این دلیل است که معکوس تقریباً فوری جریان خون وجود دارد ، هرچند DA ، که از UCC کاملاً راست به چپ به سمت چپ به راست تغییر می کند [6 ، 7]. این نشان می دهد که گردش خون ریوی با مقاومت کم فوراً به یک مسیر جایگزین برای جریان خون سیستمیک تبدیل می شود و از این طریق افزایش فوری بار ناشی از UCC را به شدت کاهش می دهد. در منبع پیش بارگذاری بطن چپ باید پس از بازگشت وریدی ناف به بازگشت وریدی ریوی تغییر یابدتولد (شکل 1) ، برای جلوگیری از از بین رفتن پیش بارگذاری و کاهش در برون ده قلبی ناشی از UCC ، برای هوادهی ریه ها منطقی است و اجازه می دهد PBF قبل از UCC افزایش یابد [1 ، 6 ، 28]. در این شرایط ، منبع از پیش بار می تواند بلافاصله از گردش ناف به گردش خون ریوی با کاهش اندک یا بدون کاهش در عرضه تغییر کند. در نتیجه ، هیچ کاهش در برون ده قلبی وجود ندارد و جالب اینکه افزایش طبیعی فشار خون شریانی ناشی از UCC بسیار کاهش می یابد [6]. این امر به این دلیل است که معکوس تقریباً فوری جریان خون وجود دارد ، هرچند DA ، که از UCC کاملاً راست به چپ به سمت چپ به راست تغییر می کند [6 ، 7]. این نشان می دهد که گردش خون ریوی با مقاومت کم فوراً به یک مسیر جایگزین برای جریان خون سیستمیک تبدیل می شود و از این طریق افزایش فوری در بار پس از UCC را به شدت کاهش می دهد.

به دنبال هوادهی ریه و قبل از UCC ، به نظر می رسد که بین جریان خون که وارد گردش خون ریوی و جفت می شوند ، تعامل رقابتی وجود دارد. این امر به این دلیل است که ، در حالی که DA ثبت اختراع است ، جریان خارج از بطن های راست و چپ می تواند وارد گردش ریوی شود یا به پایین آئورت ادامه دهد و وارد گردش جفت شود (شکل 1). بدیهی است که عامل تعیین کننده در مورد تسلط گردش خون به مقاومت در هر گردش بستگی دارد. حداقل در ابتدا ، به نظر می رسد که جریان از طریق گردش جفت مسلط است ، در حالی که جریان DA راست به چپ پس از شروع تهویه کاهش می یابد ، هیچ جریان چپ به راست تا بعد از UCC رخ نمی دهد [6]. با این حال ، همانطور که UCC پس از تنها 2-3 دقیقه تهویه فشار مثبت در آن مطالعه رخ داده است و برای PBF به اوج (و PVR برای رسیدن به حداقل) پس از شروع تهویه طول می کشد [7 ، 29] ، ممکن است کهگردش خون ریوی پس از مدت زمان طولانی تر تهویه حاکم است. ما اخیراً این مورد را در بره ها مشاهده کرده ایم (مشاهدات منتشر نشده). این اثر ممکن است زودتر و تا حد بیشتری در شرایطی رخ دهد که کاهش PVR افزایش یابد ، به عنوان مثال اگر نوزاد تلاش های عمیق الهام بخش انجام می دهد [27] ، یا هنگامی که مقاومت عروقی جفت افزایش می یابد ، شاید به دلیل انقباضات رحمی (زیر را ببینید)بشرپسوند منطقی به این مفهوم این پیشنهاد است که جهت گیری مجدد هر دو راست و چپ (از طریق DA) خروجی بطنی به گردش خون ریوی ، به کاهش جریان خون شریان ناف پس از تولد و بسته شدن نهایی این عروق کمک می کند.(عکس. 1). در هر صورت ، این ملاحظات این واقعیت را نشان می دهد که جریان در عروق ناف احتمالاً تحت تأثیر بسیاری از عوامل تعامل قرار خواهد گرفت و اینکه آیا این نتیجه در خالص جفت به انتقال خون نوزادان نتیجه می گیرد ، نتیجه گیری فراموش نشدنی نیست.

عوامل تنظیم کننده جریان خون ناف در هنگام تاخیر در بستن بند ناف پس از تولد

این مفهوم که جفت خالص به انتقال خون نوزادان در صورت تأخیر UCC برای مدت زمان مشخصی اتفاق می افتد ، فرض می کند که جریان وریدی ناف از جریان شریانی ناف در این مدت فراتر خواهد رفت. با این حال ، تا همین اواخر ، در مورد عوامل تعیین کننده جریان در گردش ناف پس از تولد و قبل از UCC ، بسیار کمی شناخته شده بود. در واقع ، مشخص نیست که آیا جریان در شریان های ناف و ورید تحت تأثیر همان عوامل و به همان میزان است یا به طور مستقل تنظیم می شوند ، که بسیار بعید است. واضح است ، اگر UCC با تأخیر برای عمل بالینی توصیه شود ، شناسایی عوامل تنظیم جریان در هر دو کشتی پس از تولد مهم است. این امر برای اطمینان از جلوگیری از انتقال خون نوزادان به پلاکتنتال مورد نیاز است ، زیرا این امر به وضوح این امر برای نوزاد ضد تولید و مضر خواهد بود.

جاذبه

در حالی که توجه کمی به عوامل تعیین کننده جریان در شریان های ناف و ورید در هنگام تأخیر در UCC داده شده است ، بحث زیادی در مورد عوامل وجود دارد که ممکن است جفت خالص به انتقال خون نوزادان را تحت تأثیر قرار دهد [4 ، 30]. به طور خاص ، پیشنهاد شده است که در صورت قرار دادن شیرخوار در زیر سطح داخل بدن ، گرانش به انتقال خون کمک می کند [10]. با این حال ، این فرض می کند که جریان در شریان های ناف و ورید مستقل است و گرانش باعث افزایش جریان در رگ می شود اما جریان در شریان ها را کاهش می دهد. ما اخیراً این مورد را در بره ها بررسی کرده ایم و دریافتیم که قرار دادن بره در زیر میش در هنگام تأخیر UCC ، جریان شریان ناف را کاهش می دهد و از سمت چپ به راست از طریق DA شروع می شود که منجر به افزایش PBF (مشاهدات منتشر نشده) می شود. از نظر منطقی ، فشار بالاتر برای قلب برای پمپ کردن خون از طریق جفت ، به دلیل اختلاف ارتفاع عمودی بین قلب و جفت ، ریه ها را به گزینه مقاومت کمتری نسبت به جفت تبدیل می کند. این مفهوم را پشتیبانی می کند که خون بیشتری در نوزاد با هر ضربان قلب باقی می ماند. با این حال ، قرار دادن بره در زیر جفت همچنین جریان وریدی ناف را با مقدار مشابه کاهش می دهد ، نشان می دهد که جریان به جفت تعیین کننده اصلی جریان از جفت است. به همین ترتیب ، مگر اینکه مقاومت گردش جفت یا نوزاد در این زمان به طور قابل توجهی تغییر کند ، درک این مسئله که چگونه قرار دادن نوزاد در زیر مادر بر جفت خالص به انتقال خون نوزاد تأثیر خواهد گذاشت ، دشوار است. این مطابق با یافته های یک کارآزمایی بالینی اخیر است ، که نشان می دهد قرار دادن یک نوزاد در همان ارتفاع یا بالاتر از داخل بدن ، جفت به انتقال خون نوزاد را تأثیر نمی گذارد ، در حالی که هر دو گروه ظاهراً یک انتقال مشابه 50-55 میلی لیتر دریافت می کنند [31].

انقباضات رحمی

یکی دیگر از عوامل پیشنهادی برای افزایش انتقال خون جفت به نوزاد، انقباضات رحمی است. پیشنهاد شده است که انقباضات رحمی به طور فیزیکی خون را از جفت خارج می کند و به نوزاد وارد می کند [9، 30]، اما این پیشنهاد با تغییرات جریان خون ناف که در طول زایمان رخ می دهد مطابقت ندارد [32]. در حالی که انقباضات رحمی تأثیر عمده ای بر جریان خون ناف دارند، تصور می شود که در درجه اول باعث کاهش جریان در هر دو رگ ناشی از فشار و همچنین کاهش جریان رحم می شوند [32]. در طول انقباض، تصور می شود که وریدهای نافی با فشار پایین تر در شروع انقباض زودتر از شریان های نافی با فشار بالاتر بسته می شوند و عروق وریدی نیز دیرتر از شریان ها در انتهای انقباض باز می شوند [32]. به این ترتیب، پتانسیل تجمع خون جفت در طول انقباض وجود دارد. گمان می رود که آزاد شدن این خون به گردش خون جنین در انتهای انقباض باعث ایجاد تاکی کاردی کوچکی می شود که به دنبال انقباض رحمی رخ می دهد [32].

ما اخیراً اثر انقباضات ناشی از اکسی توسین را بر شریان نافی و جریان خون وریدی در بره ها در طول UCC (مشاهدات منتشر نشده) با تاخیر بررسی کرده ایم. ما دریافتیم که در طول انقباض، جریان وریدی نافی متوقف شد و در حالی که جریان ضربانی در شریان نافی ادامه داشت، جریان به شدت کاهش یافت و در نتیجه جریان رتروگراد در طول دیاستول ایجاد شد. الگوی جریان مشابهی در شریان نافی در نوزادان در طول UCC تاخیری مشاهده شده است، اگرچه ناشناخته بود که آیا این الگوی جریان همزمان با انقباض رحمی است یا خیر [12]. همچنین مشخص شد که انقباضات رحمی فشار خون شریانی را در بره ها افزایش می دهد، که با افزایش مقاومت عروق جفت مطابق با UCC مطابقت دارد [6]. بنابراین، به جای تسهیل انتقال خون جفت به نوزاد، به نظر می رسد انقباضات رحمی UCC جزئی را با دقت بیشتری تکرار می کند و در نتیجه بازگشت وریدی را محدود می کند، برون ده قلبی را کاهش می دهد و بارهای پس از آن را افزایش می دهد. بنابراین، شاید تجویز ترکیبات اکسی توسین مانند به مادران بلافاصله پس از تولد، برای کاهش خطر خونریزی پس از زایمان، باید تا بعد از UCC به تعویق بیفتد.

تنفس خود به خود

مطالعات تجربی اخیراً در مورد تأخیر UCC فقط اثرات فیزیولوژیکی تهویه فشار مثبت (PPV) را بررسی کرده است [6] ، در حالی که احتمالاً اثرات تنفس خود به خود متفاوت است. به خوبی مشخص شده است که افزایش فشار داخل سوراسی با افزایش PVR PBF را کاهش می دهد و اگر فشارها پایدار باشد [33 ، 34] ، بازده وریدی و پیش بار نیز کاهش می یابد و در نتیجه کاهش برون ده قلبی می شود. اثر مهاری فشارهای هوایی مثبت بر PBF نیز بر اساس تورم به تورم در طول PPV رخ می دهد. در بره ها ، هنگامی که اوج سیستولیک در PBF با فشار تورم اوج در مرحله است ، دامنه کاهش می یابد ، در حالی که وقتی خارج از فاز هستند ، اوج PBF افزایش می یابد (شکل 5). تصور می شود که کاهش مربوط به فشار در PBF ناشی از فشار و انبساط آلوئولار است که باعث فشرده سازی مویرگهای ریوی که بین آلوئول های مجاور قرار دارد ، در دیواره های آلوئولار [34-36]. از طرف دیگر ، تنفس خود به خودی در نوزادان منجر به کاهش فشار داخل سوراسی می شود ، که باعث بازگشت وریدی می شود و به طور موقت هم PBF و هم در سمت چپ به سمت راست DA را افزایش می دهد [37]. بر خلاف تورم فشار مثبت ، هنگامی که الهام با همزمان با سیستول ، اوج PBF افزایش می یابد ، که تصور می شود ناشی از انبساط مویرگی پری آلوئولار و کاهش فشار بافت پری آلولار است [38]. این امر در اثر گسترش ریه ناشی از گسترش دیواره قفسه سینه ایجاد می شود ، به موجب آن نیروهای در حال گسترش از پلور احشایی به داخل آلوئول ها پیش بینی می شوند ، نه اینکه در داخل آلوئولی شروع شوند و گسترش پیدا کنند.

جریان خون ریوی همزمان و ضبط فشار هوایی که در یک بره نوزاد تهویه شده ساخته شده است. توجه داشته باشید که هر زمان که فشار اوج راه هوایی با سیستول همزمان باشد ، اوج سیستولیک در جریان خون ریوی کاهش می یابد ، به ویژه با قله های سیستولیک که همزمان با دوره هایی است که فشار مجاری هوایی بین تورم ها کم است. کاهش جریان خون ریوی ناشی از افزایش گذرا در مقاومت عروق ریوی ناشی از افزایش فشار مجاری هوایی است. ستاره ها نمونه های خوبی از اوج کاهش جریان خون ریوی همزمان با فشارهای اوج تورم را نشان می دهد

مطالعات اخیر در مورد نوزادان نشان داده است که تنفس خود به خود در بدو تولد ، به ویژه تلاش های الهام بخش عمیق ، تأثیر عمده ای بر PBF و جریان خون از طریق DA دارد ، که با کاهش زیاد PVR در طی تلاش های الهام بخش سازگار است [27]. در نوزادان تنفسی خود به خودی طبیعی ، نسبت شکن راست به سمت چپ خون از طریق DA با زمان کاهش یافت در حالی که نسبت شلیک چپ به راست به همراه افزایش در خروجی بطن چپ افزایش یافته است [25 ، 39]بشرتلاش های بزرگ الهام بخش مرتبط با گریه پیدا شد که باعث افزایش زیاد در شان زدن DA چپ به راست می شود [27].

با توجه به این یافته که تنفس خود به خود تأثیر زیادی در PBF و DA SHINTING دارد ، جای تعجب ندارد که همچنین بر جریان خون وریدی و شریانی ناف تأثیر می گذارد [12]. یک مطالعه جدید در نوزادان برای اولین بار جریان خون در عروق ناف را در طی تاخیر در UCC گزارش کرده و برخی از عوامل تنظیم جریان خون بین نوزاد و جفت پس از تولد را شناسایی کرده است [12]. همانطور که پیش بینی می شد ، الگوی جریان یک بعدی یا یک جهته نبود ، و عوامل بسیاری که جریان خون در بند ناف را تعیین می کردند. جریان ها به مدت طولانی تر از فکر قبلی ادامه یافتند و مشخص شد که در ورید ناف قبل از اینکه در شریان تقریباً در یک سوم نوزادان متوقف شوند ، متوقف می شوند. این می تواند منجر به از بین رفتن خالص خون از نوزاد شود [12]. جریان وریدی ناف بسیار وابسته به چرخه تنفس با جریان ورود به نوزاد به طور عمده در هنگام الهام و متوقف شدن در هنگام انقضا و همچنین در هنگام گریه بود. حالت دوم تعجب آور نیست زیرا گریه باعث فشار شکم و قفسه سینه می شود و بنابراین فشار وریدی ناف باید قبل از ورود خون به نوزاد ، به میزان قابل توجهی افزایش یابد. به طور مشابه ، گریه ها به شدت کاهش جریان شریان ناف و در برخی موارد باعث می شود که به طور خلاصه متوقف شود [12]. علاوه بر این ، همانطور که در بالا ذکر شد ، دوره های جریان دو طرفه مشاهده شد ، که تصور می شد با انقباضات رحم همزمان است. روی هم رفته ، این یافته ها به وضوح نشان می دهد که جریان خون بین جفت و نوزاد پس از تولد پیچیده است ، یک طرفه نیست و تحت تأثیر تعدادی از عوامل قرار دارد. عوامل غالب به احتمال زیاد شامل انقباضات رحم و اینکه آیا نوزاد در حال تنفس یا گریه است یا خیر. زمان از بدو تولد ارتباط چندانی با این عوامل ندارد به جز این که با افزایش زمان ، احتمال بیشتری وجود دارد که نوزاد شروع به تنفس کند.

خلاصه

Evirdence و مشاهدات آزمایشی اخیر در نوزادان انسانی شواهد قانع کننده ای را ارائه داده است تا نشان دهد که زمان تا حد زیادی اتفاقی است و یک عامل مهم تعیین کننده انتقال خون خالص به مصالح خالص پس از تولد نیست. همچنین واضح است که عوامل زیادی وجود دارد که بر جریان خون در عروق ناف پس از تولد تأثیر می گذارد ، که بسته به عوامل مسلط به طور بالقوه می تواند منجر به انتقال خون نوزاد به پلاکتال شود. مطالعات بررسی عوامل مؤثر بر شریان ناف و جریان خون وریدی قبل از UCC دریافتند که مهمترین عوامل هوادهی ریه ، الهامات خود به خود ، گریه و انقباضات رحم است. اگرچه هنوز کاملاً مشخص نیست که آیا گرانش متفاوت شریان ناف و جریان های وریدی را تغییر می دهد ، داده های موجود نشان می دهد که تأثیر آن در صورت وجود حداقل است. پیامدهای فیزیولوژیکی "شیر" بند ناف "در این بررسی مطرح نشده است ، بیشتر به این دلیل که داده های تجربی بسیار محدودی وجود دارد که جزئیات فیزیولوژیکی بر نوزاد و انتقال گردش خون آن در بدو تولد است. با وجود این ، آزمایش های بی شماری انجام شده است که انتظار دارد آن را افزایش دهد و مزایای تأخیر UCC را بدون درک واقعی تأثیرگذاری بر فیزیولوژی نوزادان کپی کند. به این ترتیب مطالعات فیزیولوژیکی در مورد شیردوشی بند ناف فوراً مورد نیاز است.

نتیجه گیری

بحث در مورد زمانی که بند ناف پس از تولد باید بسته شود ، به سادگی بر پتانسیل یک جفت خالص وابسته به زمان به انتقال خون نوزادان متمرکز شده است. با این حال ، از آنجا که عوامل زیادی وجود دارد که بر جریان خون در شریان ها و رگ های ناف تأثیر می گذارد ، بلافاصله پس از تولد ، برخی از نوزادان ممکن است در معرض خطر از دست دادن حجم خون باشند. اگر UCC به تأخیر بیفتد ، اکنون شواهد بسیار خوبی وجود دارد که نشان می دهد زمان UCC باید مبتنی بر فیزیولوژی نوزاد باشد ، نه در یک کرنومتر. به طور خاص ، چه کودک در حال تنفس باشد یا نه. هوادهی ریه ها PBF را افزایش می دهد و اجازه می دهد بازگشت وریدی ریوی بلافاصله بازده وریدی ناف را به عنوان منبع اصلی پیش بارگذاری جایگزین کند ، که این امر باعث تثبیت گردش خون در هنگام انتقال پس از تولد می شود.

مخفف

DA ، Ductus Aritiosus ؛PBF ، جریان خون ریوی ؛PPV ، تهویه فشار مثبت ؛PVR ، مقاومت عروقی ریوی. UCC ، بستن بند ناف.