القاء توالی سریع: اجماع کجا رفت؟

القاء توالی سریع (RSI) برای به حداقل رساندن خطر آسپیراسیون محتوای معده در طی لوله گذاری اضطراری تراشه معرفی شد. این امر شامل القاء با استفاده از تیوپنتون و سوکسامتونیوم با استفاده از فشار کریکوئید بود.

این بررسی روایت توضیح می دهد که چگونه RSI سنتی در انگلستان و جاهای دیگر اصلاح شده است ، با هدف ارائه بیهوشی اضطراری ایمن و مؤثر در خارج از محیط اتاق عمل. بیشتر جنبه های اصلی RSI سنتی - آموزش ، تکنیک ، داروها و تجهیزات به چالش کشیده شده و اغلب از زمان توصیف این روش به طور قابل توجهی تغییر کرده است. تغییرات در بهبود ایمنی و کیفیت مداخله ضمن حفظ اصول تأمین سریع راه هوایی قطعی و جلوگیری از آسپیراسیون معده انجام شده است. RSI دیگر توسط یک متخصص بیهوشی حاصل نمی شود و می تواند با خیال راحت در تنظیمات مختلف از جمله در محیط قبل از بیمارستان تحویل داده شود.

نتیجه

انجام RSI در عمل اضطراری فعلی از توضیحات اصلی این روش دور است. با وجود این ، اصول - تحویل سریع یک راه هوایی قطعی و جلوگیری از آسپیراسیون ، هنوز هم بسیار مرتبط هستند و نشانه های RSI نسبتاً بدون تغییر باقی مانده است.

پیشینه RSI

القای سریع بیهوشی و لوله گذاری تراشه در مدیریت بیماران بسیار ناخوشایند برای رفع خطر طولانی مدت از آسپیراسیون محتوای معده و عوارض غیر ضروری و مرگ و میر استفاده می شود [1 ، 2]. القاء توالی سریع (RSI) بیهوشی در سال 1970 توسط استپ و سافار شرح داده شد. این کار توسط Sellick در مورد استفاده از فشار کریکوئید برای جلوگیری از رفلکس محتوای معده در هنگام القاء انجام شد [1 ، 3]. روش سنتی توصیف می کند: دنیتروژناسیون ریه ها با 100 ٪ اکسیژن برای حداقل 2 دقیقه ، القاء با دوز از پیش تعیین شده تیوپنتون ، استفاده از فشار کریکوئید ، تجویز دوز از پیش تعیین شده سوکسامتونیوم ، دوره ای از آپنه با NOتهویه فشار مثبت ، لوله گذاری تراشه با یک لوله تراشه دکمه دار ، و آزاد شدن فشار کریکوئید هنگام قرار دادن لوله با موفقیت تأیید می شود. این امر سالها به یک رویکرد قابل توجه به بیهوشی اضطراری منجر شد و این تکنیک هنوز در بسیاری از کشورها به طور گسترده ای انجام می شود. با این حال ، در سالهای اخیر این اجماع به سرعت کاهش یافته است و ادبیات بیهوشی اضطراری تنوع و اختلاف نظر قابل توجهی در نحوه انجام مداخله نشان داده است [4،5،6،7]. تقریباً هر عنصر از تکنیک اصلی به چالش کشیده یا سازگار شده است. این ممکن است به این دلیل باشد که شواهد کمی خوب از زمان توضیحات اصلی منتشر شده است تا نشان دهد RSI سنتی به طور موثری آسپیراسیون را کاهش می دهد یا نتایج بیمار را بهبود می بخشد [8]. از طرف دیگر ، این ممکن است که بیهوشی اضطراری از نظر تکنیک ، آموزش و داروها و تجهیزات جدید با پیشرفت در بیهوشی و پزشکی اورژانس تکامل یافته باشد. یک بررسی بلندپروازانه سیستماتیک اخیر در مورد شواهد با کیفیت بالا در دسترس ، تلاش کرد تا چه عواملی بهبود یافته یا در بهبود موفقیت و ایمنی RSI بهبود یافته است [9]. این عوامل کلیدی را به عنوان استراتژی های اکسیژن رسانی ، موقعیت بیمار ، انتخاب داروها ، لیست های چک و استفاده از ویدئولارنگوسکوپی شناسایی کرد. در این بررسی روایت ، ما با هدف توصیف چگونگی تکامل RSI سنتی و چگونگی این و سایر عوامل منجر به اصلاح گسترده تکنیک استاندارد RSI در انگلستان و جاهای دیگر خواهیم شد. ما به طور خاص به RSI در کودکان پرداخته نشده ایم ، اما بسیاری از همان موضوعات اعمال می شود.

روش شناسی

PubMed ، Web of Science ، Cochrane ، Ovid و Embase به صورت الکترونیکی برای مقالات مربوطه با استفاده از اصطلاحات موضوع پزشکی (MESH) مربوط به هر بخش از مقاله جستجو شدند. به عنوان مثال ، "القاء توالی سریع یا RSI" و "چک لیست یا SOPS یا روشهای عملیاتی استاندارد یا دستورالعمل". عناوین و خلاصه ها برای مقالات مربوط به دو نویسنده (PA و SM) مورد بررسی قرار گرفت. لیست مرجع مقالات موجود برای عناوین مربوطه نمایش داده شد. سپس مقالات توسط دو نویسنده (PA و SM) مورد بررسی قرار گرفتند تا از کیفیت كافی قبل از گنجاندن در بررسی اطمینان حاصل كنند. در صورت عدم اختلاف ، نویسنده سوم (DL) در این تصمیم گنجانده شده است.

نشانه های RSI

اگرچه تکنیک RSI تکامل یافته است ، اما نشانه های RSI سالهاست که بدون تغییر باقی مانده است. هدف RSI تحویل بیهوشی با آرامش عضلات برای دستیابی به لوله گذاری سریع با جلوگیری از آسپیراسیون محتوای معده است [10] و بیشتر نشانه های بسیاری برای RSI در خارج از تئاتر عامل با استفاده از یک رویکرد ABCDE طبقه بندی شده است (جدول 1) ، با نشانه های "A" و "B" که اغلب به عنوان نشانه های رایج تر شناخته می شوند [11].

RSI در خارج از تئاتر عملیاتی

RSI در ابتدا در یک محیط تئاتر عملیاتی شرح داده شد ، اما دیگر فقط در آنجا تحویل داده نمی شود. در بیمارستانها ، بین تئاترهای عملیاتی تنوع وجود دارد ، در حالی که تئاترهای زایمان هنوز بیشترین استفاده از "RSI سنتی" [6] را در بین تعداد نسبتاً کمی از بیمارانی که بیهوشی عمومی برای زایمان دریافت می کنند ، گزارش می دهند. مفهوم "مراقبت بحرانی بدون دیوار"-در جایی که مداخلات کلیدی مراقبت های مهم در هر کجا که لازم باشد انجام می شود-منجر به انجام RSI مکرر در خارج از تئاتر عملیاتی در بخش اورژانس (ED) ، بخش مراقبت های ویژه (ICU) و در قبل از بیمارستان می شود. تنظیمات [12 ، 13]. چالش های غالباً تأیید شده با بیهوشی در خارج از تئاتر عملیاتی شامل محیط های ناآشنا ، تیم ها و تجهیزات است [14]. مطالعه NAP4 (عوارض عمده مدیریت راه هوایی در انگلستان) گزارش داد که عوارض خارج از تئاتر عملیاتی متداول است و احتمالاً یکی از چهار عارضه اصلی راه هوایی در یک بیمارستان در ICU یا ED رخ می دهد [15]. اگرچه ترکیب موردی از بیماران اورژانس که در خارج از تئاتر عملیاتی بیهوش شده اند ، احتمالاً منجر به خطر بیشتر و افزایش خطر عوارض می شود ، ممکن است با بهبود استاندارد مدیریت راه هوایی ، تعداد عوارض جانبی کاهش یابد. دستورالعمل های اخیر انگلیس در مورد بیهوشی قبل از بیمارستان تأکید می کند که حتی وقتی بیهوشی در مرحله قبل از بیمارستان مراقبت انجام می شود ، استانداردهای عمل باید شبیه به مواردی باشد که در بخش اورژانس [14].

چه کسی RSI را ارائه می دهد؟

RSI سنتی توسط متخصصان بیهوشی تحویل داده شد. بیهوشی اضطراری دیگر ذخیره انحصاری متخصص بیهوشی نیست ، اگرچه در کشورهای اروپایی هنوز اکثریت قریب به اتفاق رویه ها را ارائه می دهند. اقلیت پزشکان اورژانس در انگلستان آموزش بیهوشی را انجام داده اند و قادر به بیهوشی اضطراری در بخش اورژانس یا به عنوان بخشی از تیم پزشک قبل از بیمارستان هستند. بیهوشی اضطراری که توسط پزشکان اورژانس انجام می شود ، در برخی از سیستم های دیگر بسیار رایج است. ثبت راه هوایی بخش اورژانس استرالیا و نیوزیلند (ANZEDAR) گزارش داد 3710 لوله گذاری در طی 2 سال در 43 بخش اضطراری انجام شده است. 72 ٪ توسط پزشکان اورژانس انجام شد و میزان موفقیت در لوله اول 84. 3 ٪ قابل مقایسه با گزارش در مطالعاتی است که در آن لوله گذاری توسط متخصصان بیهوشی انجام شده است. با این حال نویسندگان در مورد میزان عوارض جانبی قابل توجه (26 ٪) اظهار نظر می کنند. اولین موفقیت در لوله گذاری پاس اول در 3738 بیمار در اسکاتلند گزارش شده است که 72 ٪ آنها توسط پزشکان اورژانس لوله گذاری شده اند. در این سری سیستم ایجاد شده بود که پزشکان و متخصصان بیهوشی هم در مدیریت پیشرفته راه هوایی حضور داشتند و هم همکاری می کردند [16].

کالج متخصص بیهوشی در انگلستان تصریح می کند که پزشکان باید پس از یک دوره 3 ماهه قبل از اینکه بتوانند بدون نظارت مستقیم به بیهوشی بدهند ، ارزیابی اولیه صلاحیت را انجام دهند [17]. بیهوشی اضطراری قبل از بیمارستان (PHEA) معمولاً توسط یک تیم آموزش دیده پزشک و پیراپزشکی تحویل داده می شود و نیاز به آموزش های اضافی دارد ، در حالی که انتظار می رود پزشکان حداقل 6 ماه تجربه بیهوشی را به اتمام برسانند [18 ، 19]. لوله گذاری پیراپزشکی به کمک مواد مخدر به ندرت در انگلستان صورت می گیرد ، اگرچه برخی از پیراپزشکان مراقبت های ویژه ممکن است در صورت عدم موفقیت دستگاه های راه هوایی سوپراگلوتیک ، تکنیک های پیشرفته راه هوایی را در وضعیت ایست قلبی قبل از بیمارستان انجام دهند [20]. یک مطالعه ایالات متحده نشان می دهد که حداقل 25 تلاش در لوله گذاری قبلی منجر به بهبود نرخ لوله گذاری پاس اول می شود که حداقل 4 هفته آموزش شدید برای دستیابی به این هدف لازم است [21].

شواهد گزارش دهنده میزان موفقیت و عوارض موفقیت آمیز لوله گذاری در نوع ارائه دهنده اغلب از کیفیت پایین و با ناهمگونی قابل توجهی بین سیستم ها برخوردار است. دو متاآنالیز از شواهد موجود نشان داد که میزان لوله گذاری ناموفق و عوارض جانبی برای غیر متخصصان در مقایسه با پزشکان نشان داده شده است [22 ، 23]. این احتمالاً نشان دهنده تجربه و اغلب تعداد کمی از لوله گذاری در هر ارائه دهنده در عمل قبل از بیمارستان است. اکثر ارائه دهندگان قبل از بیمارستان بعید به نظر می رسد بدون آموزش در بیمارستان و تمرین مداوم ، میزان موفقیت بالایی را بدست آورند و حفظ کنند. بیشتر شواهد موجود با افزایش تجربه و تعداد لوله گذاری منظم نتایج بهتری را تأیید می کند [24 ، 25]. RSI به احتمال زیاد با افزایش انواع ارائه دهندگان تحویل داده می شود و کیفیت مراقبت و موفقیت در لوله گذاری بستگی به صلاحیت تحت تأثیر تجربه ، آموزش و پیشرفت مداوم حرفه ای خواهد داشت. یکی از ویژگی های مداوم تحویل RSI در سیستم های با کارایی بالا این است که توسط یک تیم به جای یک ارائه دهنده فردی تحویل داده می شود.

لیست های چک و روشهای عملیاتی استاندارد در RSI

تا زمانی که اخیراً نسبتاً استاندارد عملیاتی و لیست های چک به ندرت در انجام RSI در عمل اضطراری مورد استفاده قرار می گرفت. هم اکنون هر دو به طور معمول در بسیاری از مناطق در بخش های قبل از بیمارستان و بخش های اضطراری مورد استفاده قرار می گیرند. در یک نظرسنجی در سال 2017 از تیم های مراقبت های ویژه قبل از بیمارستان در انگلستان که RSI را ارائه می دادند ، 80 ٪ RSI SOP و 83 ٪ از یک لیست چک استفاده می کردند [26]. این ابزارها یک مدل ذهنی مشترک از رویه را توسط تیم شرکت کننده ترویج می کنند ، برنامه ریزی را برای هرگونه مشکلی که در آن مواجه شده است ترویج می کند و از تجهیزات و خطاهای آماده سازی جلوگیری می کند.

روشهای عملیاتی استاندارد (SOP) و لیست های چک برای کاهش خطا و بهبود ایمنی بیمار در سیستم های مراقبت های بهداشتی نشان داده شده است. یکی از بهترین نمونه های یک چک لیست موفق ، چک لیست ایمنی جراحی سازمان بهداشت جهانی (WHO) است که توسط WHO به عنوان بخشی از چالش جهانی ایمنی بیمار ساخته شده است. اجرای لیست چک با کاهش سریع مرگ و میر و عوارض در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند همراه بود [27 ، 28]. کاهش در نرخ عوارض پس از معرفی لیست چک های RSI اعمال شده برای لوله گذاری اضطراری در بخش اورژانس [29] و در بخش مراقبت های ویژه گزارش شده است [30]. با این حال ، درک محدودیت های استفاده از لیست چک مهم است. آنها ممکن است به طور موثری برخی از عوارض ، به عنوان مثال ، تجهیزات و خطاهای آماده سازی را کاهش دهند اما جایگزینی برای مهارت و تجربه فنی نیستند. آنها همچنین لزوماً حضور عوامل بیمار دشوار را اصلاح نمی کنند. این ممکن است برخی از مطالعات اخیر را که گزارش عدم تأثیر در برخی از نقاط پایانی بالینی پس از اجرای لیست های چک در عمل لوله گذاری اضطراری را نشان می دهد [30،31،32]. یک مطالعه جدید در عمل قبل از بیمارستان در بین ارائه دهندگان با تجربه اسکاندیناوی از مزایا و مضرات در استفاده از لیست چک و همچنین برجسته کردن تغییرات قابل توجه در تمرین لیست چک گزارش داد [33]. لیست های چک به احتمال زیاد به عنوان یک مؤلفه اصلی لوله گذاری اضطراری باقی می مانند ، اما در صورت استفاده در انزوا ، به جای بخشی از یک فرآیند خوب که توسط یک تیم باتجربه انجام می شود ، کمتر موثر هستند. علاوه بر این ، تمام لیست های چک برابر نیستند - آنها باید با دقت طراحی شوند تا مؤثر باشند. این شامل توجه دقیق به طول ، محتوا و طراحی برای به حداکثر رساندن سود و جذب توسط ارائه دهندگان است [35 ، 36].

دستورالعمل های راه هوایی اکنون در اکثر کشورها به طور گسترده ای در دسترس و معیار است. نمونه ها دستورالعمل های دشوار انجمن راه هوایی (DAS) برای لوله گذاری در بیمارستان است که شامل بیماران مبتلا به مراقبت های ویژه ، متخصص زنان و زایمان ، کودکان و مراقبت های ویژه است [37 ، 38]. در دستورالعمل های محیط قبل از بیمارستان ، تکنیک های ساده قابل تکرار همراه با لیست های چک و یک رویکرد "پاسخ به چالش" را برای اطمینان از از دست رفتن مراحل ترویج می کند [18]. تدوین دستورالعمل ها و لیست های چک ارائه شده به عنوان بخشی از "بسته نرم افزاری" برای پوشش بیشتر جنبه های مدیریت اضطراری مجاری هوایی در اکثر مناطق بالینی ، عامل اصلی در تکامل رفتار RSI بوده است.

مواد مخدر

عوامل القاء سنتی برای القاء توالی سریع (RSI) بیهوشی تیوپنتون و سوکسمیتونیوم بودند ، با دوزهای قبل از شروع القاء محاسبه می شود [8]. این تکنیک هنوز در بیهوشی اضطراری زنان و زایمان استفاده می شود [5] اگرچه استفاده از تیوپنتون بدون مواد مخدر در طول RSI با خطر بالای آگاهی تصادفی همراه بوده است [39].

در سایر موارد اضطراری ، استفاده از تیوپنتون و سوکسمیتونیوم بسیار کمتر رایج شده و در بعضی از سیستم ها به طور کلی ناپدید می شوند.

اگرچه عزیمت از این روش استاندارد سریع بوده است ، اما با عمل مداوم جایگزین نشده است. یکی از ویژگی های نسبتاً متداول تمرین فعلی ، افزودن یک عامل مواد افیونی به ماده القایی و شل کننده عضلات است. مواد مخدر غالباً به عنوان عوامل القاء همزمان در هر دو بیمارستان و قبل از بیمارستان مورد استفاده قرار می گیرند و امکان استفاده از دوزهای پایین هیپنوتیزم را برای ارتقاء پایداری همودینامیکی و به حداقل رساندن افزایش در فشار داخل جمجمه پریوباسیون فراهم می کنند. یک بررسی ملی اخیر از متخصصان بیهوشی گزارش داد که 80 ٪ از مواد افیونی در القاء استفاده کرده اند [5 ، 38].

در تنظیمات تئاتر عملیاتی پروپوفول اکنون یک عامل ارجح برای القاء در RSI است. در خارج از تئاتر عملیاتی ، ترکیب مواد مخدر فنتانیل ، کتامین و روکورونیوم برای بیهوشی اضطراری ، به ویژه در یک محیط قبل از بیمارستان ، به عمل گسترده انگلستان تبدیل شده است [40]. نگرانی های تاریخی در مورد کتامین و فشار داخل جمجمه ای افزایش یافته است [41 ، 42] و دستورالعمل هایی وجود دارد که به دلیل ثبات خونریزی آن ، استفاده از کتامین را در بیماران مبتلا به بحرانی به نفع خود دارد [38]. در حالی که استفاده از کتامین افزایش یافته است ، استفاده از اتماتید در بسیاری از کشورها در همین مدت به شدت کاهش یافته است. اتوماتید یک عامل القایی با حداقل اثرات همودینامیکی در نظر گرفته شد اما به دلیل عوارض جانبی سرکوب آدرنرژیک ، در بیمارستان و مراقبت های ویژه از بین رفته است. شواهد کمی برای سرکوب مضر آدرنرژیک بعد از یک دوز القایی واحد اتماتید وجود دارد اما بعید به نظر می رسد استفاده از این عامل به سطوح قبلی افزایش یابد [43].

اهمیت "محاصره عصبی عضلانی کافی" یک نکته کلیدی است که در دستورالعمل های هوایی DAS برای جلوگیری از شرایط لوله گذاری دشوار تأکید شده است [37 ، 44]. کاهش استفاده از suxamethonium شل کننده عضلانی دپلاریزه کننده کوتاه که با شرایط لوله گذاری عالی همراه بود ، چشمگیر بوده است. این امر با ورود روکورونیوم به عمل بیهوشی هدایت می شود که در هنگام استفاده از دوزهای زیاد ، شروع بسیار سریع تری نسبت به عوامل غیر قطبی قدیمی تر دارد. مطالعات با مقایسه این دو عامل نتوانسته اند تفاوتهای معنی داری در موفقیت یا عوارض لوله گذاری نشان دهند [44] ، اگرچه یک بررسی کوکران در سال 2015 هنوز هم به سختی استفاده از Suxamethonium برای RSI را نشان می داد [45]. در همان سال ، یک نظرسنجی از عمل قبل از بیمارستان در انگلستان 41 ٪ از خدمات با استفاده از روکورونیوم را برای RSI گزارش داد و این احتمالاً در سالهای بعد به میزان قابل توجهی افزایش یافته است [46]. توسعه Sugammadex ، یک عامل که می تواند به سرعت اثرات روکورونیوم را معکوس کند [47] به عنوان دلیلی پیشنهاد شده است که RSI اکنون به طور مکرر با روکورونیوم انجام می شود. در حقیقت ، قبل از معرفی Sugammadex برای RSI برای RSI مورد استفاده قرار می گرفت و بخش بزرگی از بیماران مبتلا به بیماری بحرانی در جمعیت بیمار نیستند که "بیدار شدن" پس از لوله گذاری شکست خورده گزینه ای است [4]. Sugammadex به ندرت توسط خدمات قبل از بیمارستان انجام می شود [46]. اعتماد به نفس برای استفاده از یک شل کننده عضلانی طولانی مدت ممکن است با موفقیت بسیار زیاد تکنیک های نجات راه هوایی که پس از لوله گذاری ناموفق در مطالعات بزرگ اخیر ، حتی در محیط پیش از بیمارستان فقیر منابع گزارش شده است ، افزایش یابد [46 ، 48].

مصرف مواد مخدر برای RSI نه تنها از آنجا که توضیحات اصلی RSI تغییر کرده است ، بلکه عمل گزارش شده در سطح بین المللی تغییرات عمده ای را نشان می دهد. یک مطالعه آینده نگر از 3710 لوله گذاری پزشکی و تروما در 43 بخش اورژانس در استرالیا و نیوزیلند در سال 2017 بیشتر توسط پزشکان اورژانس گزارش داده اند که از پروپوفول ، تیوپنتون یا کتامین با فرکانس مشابه برای القاء استفاده شده است ، و سوکسیامتونیوم هنوز هم متداول ترین استراحت عضلات [استفاده شده است [49]در عمل قبل از بیمارستان آلمان هنگامی که در کل 9720 RSI در طی یک دوره 10 ساله کاهش چشمگیر در اتوماتید با افزایش پروپوفول و استفاده از کتامین مورد بررسی قرار گرفت [50]. فنتانیل متداول ترین مواد افیونی بود اما از سوفنتانیل نیز به طور فزاینده ای استفاده می شد. این مطالعات نشان می دهد که حتی در داخل کشورها استفاده از داروها برای RSI بسیار متنوع است و اجماع کمی وجود دارد که ترکیب آن از عوامل ایده آل است. یک دیدگاه جایگزین ممکن است این باشد که پزشکان متخصص به طور فزاینده تکنیک های بیهوشی خود را به گروه های خاص بیمار متناسب می کنند.

آرام بخش قبل از القاء

بیمارانی که نیاز به بیهوشی اضطراری دارند به دلیل تروما یا بیماری بحرانی ، گاهی اوقات آشفته یا عدم سازگار می شوند. به منظور دستیابی به شرایط ایمن و مؤثر برای نظارت ، قبل از اکسیژن زدایی و القای بیهوشی ممکن است لازم باشد بیمار را با دوز کمی از داروی القایی مورد نظر یا یک ماده آرام بخش دیگر آرام بخشیم. این در اصل آرام بخش رویه ای برای دستیابی به شرایط مناسب برای القای بیهوشی است. این تکنیک با RSI سنتی مغایرت دارد که در آن هیچ عامل قبل از القاء اداره نمی شود اما در دستورالعمل های بیهوشی قبل از بیمارستان در انگلستان در سال 2009 و دوباره در سال 2017 شرح داده شده است [18]. یکی از ویژگی های ایمنی این تکنیک این است که آرام بخش فقط در هنگام تکمیل آماده سازی برای RSI انجام می شود.

فشار

فشار کریکوئید در سال 1961 به عنوان یک عنصر اصلی RSI به عمل بالینی معرفی شد ، که عمدتاً بر روی یک سری مورد کوچک بر روی cadavers انجام می شود [1]. از آن برای فشرده سازی مری و جلوگیری از بازپرداخت محتوای معده تا زمانی که راه هوایی با یک لوله تراشه ایمن شود ، استفاده می شود. بسیاری از متخصصان بیهوش نیز از آن برای دستکاری در راه هوایی فوقانی برای بهبود نمای حنجره استفاده می کنند. فشار 20-40 نانومتر به عنوان میزان فشاری که باید اعمال شود ذکر شده است [10]. شک و تردید فزاینده ای در مورد اثربخشی فشار کریکوئید در حین بیهوشی اضطراری وجود دارد. یک بررسی کوکران که در سال 2015 منتشر شد ، به عدم وجود شواهد با کیفیت بالا در این زمینه اشاره کرد اما اذعان کرد که چه شواهدی در آنجا وجود دارد ، از مداخله حمایت نمی کند [51]. پس از آن ، یک مطالعه تصادفی ، دو سو کور ، که در ایالات متحده انجام شد ، در سال 2019 منتشر شد و نشان داد که در 3472 بیمار که RSI اضطراری داشتند ، استفاده از فشار کریکوئید باعث کاهش بروز آسپیراسیون نمی شود. همچنین نشان می دهد که لوله گذاری در گروه فشار کریکوئید دشوارتر است [52]. مکتب فکری وجود دارد که اگر از فشار کریکوئید استفاده شود ، ممکن است ورود هوا به معده را مهار کند. بنابراین تهویه در دوره آپنوئیک پس از تجویز دارو ممکن است کمتر باعث تحریک آسپیراسیون شود. انگلستان یکی از معدود کشورهایی است که به ویژه در مقایسه با سایر کشورهای اروپایی ، از فشار زیاد کریکوئید استفاده می کند [53]. دستورالعمل های DAS UK ، در صورت وجود لارنگوسکوپی دشوار ، حذف زودهنگام فشار کریکوئید را توصیه می کند [37]. سایر رهنمودهای ملی و بین المللی از جمله مواردی که توسط شورای احیا اروپا ، دستورالعمل های عمل بالینی اسکاندیناوی و دستورالعمل های مدیریت راه هوایی آلمان از استفاده از آن پشتیبانی نمی کند [54،55،56].

استفاده از فشار کریکوئید به عنوان یک مؤلفه اساسی RSI در حال کاهش است. در صورت استفاده از آن ، به طور گسترده ای توصیه می شود که در صورت مشاهده ضعیف در لارنگوسکوپی ، به سرعت آزاد شود.

اکسیژن رسانی

به رسمیت شناخته شده است که تعادل خطر بین آسپیراسیون و هیپوکسی با روش سنتی RSI مورد توجه قرار نگرفته است. این امر به ویژه برای بیماران مبتلا به بیماری بحرانی که در معرض خطر ابتلا به هیپوکسیک در دوره آپنوئیک القاء هستند ، بسیار مهم است [57]. این امر منجر به توسعه تکنیک های ساده برای حفظ اکسیژن رسانی شده است.

اکسیژن رسانی آپنوئیک بینی را می توان با اکسیژن جریان بالا (10-15 لیتر در دقیقه) از طریق کانول بینی تحویل داد و نشان داده شده است که به طور قابل توجهی زمان اشباع را در دوره آپنوئیک القاء افزایش می دهد [58 ، 59]. همچنین از توسعه تبادل تهویه سریع مرطوب کننده مرطوب کننده (THRIVE) برای حفظ اکسیژن رسانی استفاده شده است ، اگرچه بیشتر در محیط تئاتر عملیاتی است [60 ، 61]. در محیط های تئاتر غیر عملیاتی ، به وضوح نشان داده شده است که اکسیژن رسانی آپنوئیک برای ارائه ساده است. در جایی که راه هوایی ثبت اختراع است ، انتظار می رود که زمان عدم اشباع را افزایش دهد و این در محیط قبل از بیمارستان تأیید شده است [62]. متأسفانه ، در مطالعات اخیر فواید روشنی نشان داده نشده است [63 ، 64]. بر این اساس که اکسیژن رسانی آپنوئیک احتمالاً شروع هیپوکسمی را در برخی از گروه های بیمار به تأخیر می اندازد و به راحتی تحویل می شود ، به احتمال زیاد همچنان در عمل اضطراری مورد استفاده قرار می گیرد. یک رویکرد متفاوت برای پیشگیری از هیپوکسی در دوره آپنوئیک جلوگیری از آپنه در طول القاء است. یک کارآزمایی بزرگ چند مرکزی نشان داد که تهویه ماسک دریچه کیسه ای ملایم بین القاء و لارنگوسکوپی باعث کاهش بروز هیپوکسی بدون تأثیر منفی بر میزان آسپیراسیون می شود [65]. این عمل ممکن است قبلاً امری عادی بوده است. در سال 2016 ، 17 ٪ از متخصصان بیهوشی انگلستان در طول دوره آپنوئیک در طول RSI اضطراری ، تهویه ماسک ملایم را انجام دادند [5].

یکی دیگر از تکنیک های ساده برای بهبود اکسیژن رسانی در حین بیهوشی اضطراری ، بهینه سازی موقعیت بیمار است. علاوه بر بهبود اکسیژن رسانی ، موقعیت سر به سمت بالا برای جلوگیری از آسپیراسیون و بهبود موفقیت در لوله گذاری توصیه شده است [38]. با این حال ، یک مطالعه اخیر بیماران تصادفی که تحت فشار RSI در یک موقعیت ‘25 O قرار گرفتند ، به حالت شیب دار ‘25 O رسیدند و آنها را با بیماران در موقعیت استاندارد خوابیده به پشت مقایسه کردند. نویسندگان قادر به نشان دادن مزایایی در اکسیژن رسانی نبودند و همچنین به طور قابل توجهی از دیدگاه های لارنگوسکوپی و افزایش مشکل لوله گذاری گزارش دادند [66]. از این رو مزایا یا مضرات موقعیت سر بالا مشخص نیست. ملاحظات موقعیت یابی دیگری نیز وجود دارد که همچنین می تواند بر مشکل لوله گذاری از جمله برداشتن یقه های گردن رحم و اطمینان از ، در محیط قبل از بیمارستان ، دسترسی 360 درجه به بیمار و استفاده از یک چرخ دستی آمبولانس در ارتفاع کمر برای بهینه سازی تلاش های لارنگوسکوپی تأثیر بگذارد [18]بشرتوانایی نوک چرخ دستی نیز مطلوب است [10].

استراتژی های ساده برای حفظ اکسیژن رسانی و بهبود دید لارنگوسکوپی در تکنیک های اضطراری RSI گنجانیده شده است. اگرچه این مزایا برای ایجاد ساده نبوده است ، اما شواهد موجود نشان می دهد که سازگاری ها باعث افزایش خطر عوارض مانند آسپیراسیون نمی شوند.

تحولات تجهیزات

حنجره

افزایش در دسترس بودن و قابلیت حمل لارنگوسکوپ های ویدیویی منجر به افزایش قابل توجهی در استفاده از آنها در بیهوشی اضطراری از جمله در بخش های اضطراری و مراقبت های قبل از بیمارستان شده است. یک بررسی کوکران که در سال 2016 منتشر شد ، بیش از 60 مطالعه را مورد بررسی قرار داد و نتیجه گرفت که لارنگوسکوپی ویدئویی می تواند دید لارنگوسکوپی را بهبود بخشد و میزان لوله گذاری ناموفق را به ویژه در بیماران مبتلا به راه های هوایی دشوار کاهش دهد. فقط سه مطالعه شامل بیماران اورژانس [67]. شواهد منتشر شده برای ارزش لارنگوسکوپی ویدیویی بر روی لارنگوسکوپی مستقیم در بیهوشی اضطراری بی نتیجه است و کیفیت شواهد موجود پایین است [67]. در واقع ، یک مطالعه هیچ تفاوتی بین لارنگوسکوپی مستقیم و ویدئویی در بقا به ترشحات بیمارستان در بیماران تروما نشان نداد و زمان متوسط طولانی تری را برای لوله گذاری نشان داد. به نظر می رسید تجزیه و تحلیل زیر گروهی از بیماران آسیب دیدگی شدید سر با بروز بیشتر هیپوکسی در طول تلاش لوله گذاری همراه است [68]. با این وجود اجماع وجود دارد که ، در مدیریت راه هوایی بیماران مبتلا به بیماری انتقادی باید فوراً در دسترس باشد [38]. مزایای در دسترس بودن در یک مطالعه تصادفی پیش از بیمارستان اخیر تأیید شد که نشان داد هر دو لارنگوسکوپی مستقیم و غیرمستقیم به همان اندازه مؤثر است اما گزارش شده است که مبادله از یک تکنیک به دیگری موفق تر از یک تلاش دوم با همان دستگاه بود [69].

علیرغم این واقعیت که مشکلات لوله گذاری در خارج از محیط تئاتر عامل بیشتر اتفاق می افتد ، بررسی اخیر گزارش داد که لارنگوسکوپ های ویدئویی بیشتر در اتاق های عمل و کمتر در مناطقی که بیهوشی اضطراری در خارج از اتاق عمل انجام می شود ، وجود دارد [70]. خطرات احتمالی انتقال عفونت در طی لوله گذاری اضطراری در طول همه گیر COVID-19 مورد توجه شدید قرار گرفته است. دستورالعمل های انگلستان Videolaryngoscopy را به عنوان اولین گزینه برای لوله گذاری اضطراری در بیماران پرخطر توصیه می کنند [71].

بوگی

از آنجا که توضیحات RSI استفاده از یک بوگی در حال لوله گذاری شده برای بهینه سازی اولین تلاش برای لوله گذاری اضطراری تراشه در حین لارنگوسکوپی مستقیم و ویدیویی تبدیل شده است [19 ، 72 ، 73]. دستگاه ساده در سایر کشورها به طور متغیر مورد استفاده قرار می گیرد ، اما برخی از مطالعات با کیفیت بالا برتری نسبت به سایر تکنیک های لوله گذاری نشان داده اند [74].

نظارت بر

پیشرفت در استاندارد تجهیزات نظارت ، رفتار بیهوشی اضطراری را تغییر داده است. حداقل استانداردهای ملی نظارت به خوبی توسعه یافته برای بیهوشی انتخابی و اضطراری وجود دارد و استانداردهای تقریباً یکسان برای بیهوشی قبل از بیمارستان توصیه می شود [18]. استفاده از کاپنوگرافی برای تشخیص لوله گذاری esophageal یک پیشرفت کلیدی در انجام RSI است و به عنوان ابزاری اساسی در پیشگیری از عوارض تهدید کننده زندگی در لوله گذاری اضطراری شناخته شده است [15 ، 75]. در بیمارانی که نیاز به محافظت عصبی دارند ، ممکن است نظارت بر فشار خون تهاجمی برای جلوگیری از HYPO و فشار خون بالا نشان داده شود [76].

مدیریت لوله گذاری ناموفق پس از RSI

تحولات تجهیزات ، نظارت و تکنیک ها پس از رایج تر شدن RSI ، لوله گذاری ناموفق را ایجاد کرده است. هنگامی که لوله گذاری به تکنیک های نجات با موفقیت انجام شود تا نتایج ضعیف کمتر شود. توسعه مجاری هوایی سوپراگلوتیک ، نسبت به مدیریت شرایط "نمی تواند داخل لوله کشی شود ، نمی تواند تهویه شود" و استفاده از دستورالعمل های لوله گذاری ناموفق آشنا ، باعث کاهش زمان هیپوکسیک و سرعت تکنیک های نجات ، از جمله نجات هوایی جراحی می شود.، انجام می شود [37]. مطالعات اخیر همچنین حاکی از کاهش نرخ راه هوایی جراحی نجات هم در بخش های اضطراری [77] و در عمل قبل از بیمارستان است [78].

حاکمیت RSI

در اکثر بیمارستانهای خوب و سیستم های فوریت های پزشکی ، انجام RSI در معرض فرآیندهای حاکمیتی متعدد است که هنگام معرفی RSI وجود نداشت. آموزش ، نظارت ، دستورالعمل ها و گزارش های حادثه فقط برخی از عناصر حاکمیتی هستند که هدف آنها ارائه بیهوشی اضطراری ایمن تر است. ثبت ها و بانکهای اطلاعاتی اطلاعاتی را برای راهنمایی بهبود کیفیت ارائه می دهند و پروژه های اصلی حسابرسی چند مرکز ، زمینه های کلیدی برای بهبود روند RSI ، به ویژه در مورد عوارض و آگاهی هوایی را شناسایی کرده اند [15 ، 39]. اخیراً این فعالیت به مناطق دشوار بیهوشی اضطراری در بخش اورژانس و در مراقبت های قبل از بیمارستان گسترش یافته است [14] و خدمات فردی توصیه های بهبود کیفیت مانند شاخص های کلیدی عملکرد برای بیهوشی قبل از بیمارستان را اتخاذ کرده اند [75].

نتیجه گیری < SPAN> در اکثر بیمارستانهای با منابع خوب و سیستم های فوریت های پزشکی ، انجام RSI در معرض فرآیندهای حاکمیتی متعدد است که هنگام معرفی RSI وجود نداشت. آموزش ، نظارت ، دستورالعمل ها و گزارش های حادثه فقط برخی از عناصر حاکمیتی هستند که هدف آنها ارائه بیهوشی اضطراری ایمن تر است. ثبت ها و بانکهای اطلاعاتی اطلاعاتی را برای راهنمایی بهبود کیفیت ارائه می دهند و پروژه های اصلی حسابرسی چند مرکز ، زمینه های کلیدی برای بهبود روند RSI ، به ویژه در مورد عوارض و آگاهی هوایی را شناسایی کرده اند [15 ، 39]. اخیراً این فعالیت به مناطق دشوار بیهوشی اضطراری در بخش اورژانس و در مراقبت های قبل از بیمارستان گسترش یافته است [14] و خدمات فردی توصیه های بهبود کیفیت مانند شاخص های کلیدی عملکرد برای بیهوشی قبل از بیمارستان را اتخاذ کرده اند [75].

نتیجه گیری در بیمارستانهای با منابع خوب و سیستم های فوریت های پزشکی ، انجام RSI منوط به فرآیندهای حاکمیتی متعدد است که هنگام معرفی RSI وجود نداشت. آموزش ، نظارت ، دستورالعمل ها و گزارش های حادثه فقط برخی از عناصر حاکمیتی هستند که هدف آنها ارائه بیهوشی اضطراری ایمن تر است. ثبت ها و بانکهای اطلاعاتی اطلاعاتی را برای راهنمایی بهبود کیفیت ارائه می دهند و پروژه های اصلی حسابرسی چند مرکز ، زمینه های کلیدی برای بهبود روند RSI ، به ویژه در مورد عوارض و آگاهی هوایی را شناسایی کرده اند [15 ، 39]. اخیراً این فعالیت به مناطق دشوار بیهوشی اضطراری در بخش اورژانس و در مراقبت های قبل از بیمارستان گسترش یافته است [14] و خدمات فردی توصیه های بهبود کیفیت مانند شاخص های کلیدی عملکرد برای بیهوشی قبل از بیمارستان را اتخاذ کرده اند [75].

نتیجه گیری

از بسیاری جهات ، انجام RSI در عمل اضطراری فعلی از توضیحات اصلی این روش دور است. با وجود این ، اصول - تحویل سریع یک راه هوایی قطعی و جلوگیری از آسپیراسیون ، هنوز هم بسیار مرتبط هستند و نشانه های RSI نسبتاً بدون تغییر باقی مانده است. تغییرات در این روش ، چندین ملاحظات را که توسط تکنیک اصلی از جمله کاهش فرکانس و شدت هیپوکسمی ، کاهش فراوانی لوله گذاری ناموفق و ایجاد تشخیص و مدیریت عوارض مؤثر است ، برطرف کرده است. اجماع قابل توجه در عمل RSI که سالها ادامه داشت ، در سالهای اخیر کاهش یافته است. با وجود این ، استاندارد سازی اغلب در بسیاری از سیستم ها وجود دارد. دشوار است بدانید که آیا تغییرات در عمل برای ارائه مراقبت های متناسب به گروه های مختلف بیمار ضروری است یا اینکه آیا افزایش قوام پتانسیل بهبود ایمنی کلی بیمار را دارد یا خیر. در عمل در بیمارستان ، پیشنهاد شده است که اجتناب از عوارض جانبی و لوله گذاری موفقیت آمیز بیماران مبتلا به بیماری بحرانی در اولین تلاش می تواند تحت تأثیر عوامل مرتبط با اپراتور از جمله آموزش و تجربه ، انتخاب تجهیزات و انتخاب دارو باشد [79]. محدود کردن انتخاب و ارائه RSI بسیار استاندارد ممکن است در هنگام تحویل RSI توسط اپراتورهای با تجربه کمتر در محیط های سخت تر انجام شود [14]. یکی از قوام ها در سیستم های با عملکرد بالا ، شناخت این است که تحویل RSI با کیفیت بالا یک فعالیت انفرادی نیست و برای استفاده از تکنیک های مناسب نیاز به یک رویکرد تیمی مؤثر دارد. علاوه بر این ، توجه به همه عوامل در تحویل RSI مهم است. گزارش های گزارش ، به ندرت فقط یک مؤلفه این روش را معرفی یا تغییر می دهند. معمولاً برای رفع همه جنبه های این روش و ارائه کیفیت بهبود یافته ، "بسته نرم افزاری" از پیشرفت ها لازم است [34 ، 80].

ایمنی RSI اکنون به همان اندازه مهم است که اولین بار توصیف شد. این کار بر روی بیمار ترین و ناپایدار ترین بیماران در کلیه مناطق درمانی اضطراری انجام می شود. انتخاب داروها و تکنیک ها به سرعت افزایش یافته است و بسیاری از این تغییرات پتانسیل بهبود ایمنی را دارند. ارائه دهندگان RSI اکنون طیف گسترده ای از ابزارها و تکنیک های موجود برای تقویت روش اصلی را دارند. اینها را می توان در یک برنامه ساختاری برای ارائه بیهوشی اضطراری ایمن به بیمار خاص خود Casemix گنجانید.